Consentimiento para atención de la salud conductual por Internet
Para poder ser atendido, el consejero (o psicólogo) escolar o el médico familiar deben canalizarlo. Pero para poder hacerlo, deben están inscritos en el programa. Hable con cualquiera de ellos para preguntarles si lo están. Para ser atendido, también es necesario que el padre o tutor rellenen y entreguen los formularios que aparecen abajo. Una vez que los recibamos, lo llamaremos para darle cita. Si tiene dudas, llame al 844-856-6926.
Formularios para el programa TCHATT
Para familias referidas por su consejera escolar
- Consentimiento para evaluación inicial: Nos autoriza a hacer la primera llamada de evaluación a los padres y a ofrecer el apoyo de un coordinador de atención médica y un profesional en salud conductual.
- Información socioeconómica: Esta información nos permitirá crear su expediente de salud conductual a distancia en la base de datos de Children’s Health.
- Divulgación de la información: Nos autoriza a compartir la información de salud conductual con el personal de la escuela.
- Consentimientos generales de atención ambulatoria: Nos autoriza a ofrecer servicios en persona y a distancia, y a compartir información de salud y médica para efectos de facturación.
- Consentimiento para atención psicológica: Nos autoriza a ofrecer terapia individual y familiar con un profesional en salud conductual.
TCHATT Consent Form: Español
Formularios para el consejero escolar
Si la familia será canalizada por un consejero escolar participante.
- Consentimiento para evaluación inicial: Nos autoriza a hacer la primera llamada de evaluación a los padres y a ofrecer el apoyo de un coordinador de atención médica y un profesional en salud conductual.
- Información socioeconómica: Esta información nos permitirá crear su expediente de salud conductual a distancia en la base de datos de Children’s Health.
- Divulgación de la información: Nos autoriza a compartir la información de salud conductual con el personal de la escuela.
Formularios para el consejero escolar
Formularios para el médico o profesional clínico familiar
Si la familia será canalizada por un médico o profesional clínico familiar participante.
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Consentimiento para evaluación inicial: Nos autoriza a hacer la primera llamada de evaluación a los padres y a ofrecer el apoyo de un coordinador de atención médica y un profesional en salud conductual.
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Información socioeconómica: Esta información nos permitirá crear su expediente de salud conductual por Internet en la base de datos de Children’s Health.
Formularios para el médico o profesional clínico familiar
Consentimientos para el tratamiento
Para las familias que recibirán el servicio de salud conductual en persona o por Internet.
- Consentimientos generales de atención ambulatoria: Nos autoriza a ofrecer servicios en persona y a distancia, y a compartir información de salud y médica para efectos de facturación.
- Consentimiento para atención psicológica: Nos autoriza a ofrecer terapia individual y familiar con un profesional en salud conductual.
Consentimientos para el tratamiento
Formulario de consentimiento para el tratamiento
Nos autoriza a ofrecer terapia individual y familiar con un profesional en salud conductual.
Divulgación de la información
Las familias llenarán este formulario si es necesario.
Nos autoriza a compartir la información de salud con especialistas y demás personas indicadas en el formulario.